参考资料:中国铁道出版社,铁道部安全监察司编《2007.9~2008.12年铁路行车事故案例》P341~P344页 NO ZUO NO DIE,WHY YOU TRY? 双机牵引货运敞车的东风4B型内燃机车 2007年11月10日14时左右,一列货运列车正以每小时45千米的时速运行在凤上铁路(从位于中国辽宁丹东凤城市的沈丹线凤凰城站起,到中朝边境的丹东市宽甸满族自治县上河口站止的铁道。全线均在丹东市境内。1938年开始建设,抗战时中止,1950年后续建,是我国通往中朝边界的重要通道)正线上,该列车执行的是从灌水站(位于辽宁省丹东市宽甸县灌水镇的四等车站)至凤凰城站(位于辽宁省凤城市凤山区的二等车站)的48436次货物列车的运行任务。列车编组为13辆,总重1159吨,换长16.1。由配属于沈阳铁路局苏家屯机务段丹东运用车间的东风4B型内燃机车DF4B-1041号车负责担当48436次货运列车的本务牵引机车任务。 先来一张本厂长东风4B内燃机车上色体和素体等比例二视图 14时04分,位于凤上线某个有监护人员驻守、但没有安装道口栏门的监护道口(304国道)的红灯开始交替闪烁,此举就是为了告诉准备通过道口的行人和车辆——别再过了,火车要来了。伴随着闪烁的红灯,道口两侧的监护人员挥舞着红旗拦停车辆和行人,而车辆和行人也纷纷配合的在停车让行标识前停车或者停步,列车将在14时06分保持车速通过该道口。 在有人道口等候火车通过的行人和非机动车 突然,随着等候的人堆中发出的一阵惊呼,道口位于列车运行方向左侧突然冲来一辆正在车道中心双黄线上骑线行驶的8座小型商务车,用目击者事后回忆对该车当时状态的描述就是“快速的、忽忽的(这个描述很有东北味道)”,该车一路响着喇叭、却丝毫不减速,在遇到前方右行车道已经有停车等候的前车后猛打方向开上了位于道路左侧的对向车道造成事实上的逆向行车,并且丝毫不顾路口监护人员的竭力(挥舞红旗)示警,而是加大油门越过了“停车让行”标识,在现场众人的惊呼中“一往无前”地向凤上铁路正线冲去—— 一款丰田8座商务车(非事故车型号,但和事故车同属一个车款) 回到48436次列车视角,DF4B-1041号本务机车当时正以每小时44千米的时速接近道口处,负责瞭望的副司机突然发现列车运行方向左侧突然冲出一辆轿车在试图抢越道口。大吃一惊下当即向司机示警“前方有车,非常制动”,话音未落就伸手拉响拉汽笛鸣笛示警,而本务机车司机也在第一时间拉下紧急制动阀进行非常制动。 虽然当时48436次列车的运行速度并不算太快,但由于抢越道口的车辆冲出时距本务机车直线距离已不足40米!无论怎么制动也不可能让一列全重1159吨、时速40多千米的列车在这短短40米的距离内停下(这简直是不可能完成的任务),DF4B-1041号本务机车司机室内的2名司机只能眼睁睁的看着自己和这辆小车的距离急剧拉近,随后—— POM! …… 14时06分,48436次列车在紧急制动过程中以20~30千米的时速与正在抢越道口的8座小型商务车发生直接碰撞,小型商务车这身板哪里受得了列车的这一撞,当即被撞得翻了好几个滚后歪倒在线路一侧,48436次列车在撞击商务车后越过道口继续前行了162米,于14时06分01秒停在了凤上线正线K0+926米处(这是刚刚开上正线没多久),制动距离为200米。 当救护车赶到现场时,被撞商务车上的5男3女总共8人中5人早就没了生命体征,另外3人还有微弱的脉搏,在赶到的消防队员用专业工具对商务车残骸进行破拆后,3名身负重伤的车内人员被小心翼翼的抬上救护车送医抢救。但不幸的是,由于伤势太过严重,3名伤者在送凤凰城医院抢救后不久先后宣布抢救无效不治身亡。 48436次列车在停车1小时3分钟后于15时09分继续运行—— 本次事故构成铁路交通较大事故。 本厂长绘制的DF4B-1041号东风4B型内燃机车二视图 本厂长绘制的东风4B型内燃机车素体二视图 事故的调查由铁道部安全监察司,丹东市、凤凰城市的公安和路政部门(道口外路上设施归丹东市路政部门管辖)联合组成。 根据事故调查组在初步调查后的认定,铁路运输企业的列车司机在道口前按规定鸣笛示警、发现汽车驶入道口并侵入铁路界限时再度鸣笛示警并采取了紧急制动停车的措施;路口当班监护员在列车接近道口前开放了公路停车信号,及时出场到岗接车。因此,认定铁路运输企业和路口当班监护员对这次事故没有任何过错。 根据丹东市警方调查认定,被撞机动车在通过道口的过程中存在四大错误: 1、该车在通过道口前就在道路中心双黄线上骑线违章行驶。 2、没有在道口停车让行标识前停车让行。 3、没有按照道路交通安全法的规定在道口信号灯显示红灯时停车。 4、不听从道口作业人员指挥,不减速、而是快速绕过前部正常停车让行的车辆越过道路中心禁行的双黄实线逆行冲上道口。 由此认定:当事机动车绕过被道口监护员和交替闪烁的红灯拦停等候的其他车辆,从左侧越过道路中心禁行黄线逆向驶入铁路道口并与48436次列车发生直接碰撞。汽车驾驶人对此次事故负全部责任(汽车残骸检查排除刹车或者操纵系统失灵的可能,问题只可能出现在汽车驾驶人身上——具体是什么原因不得而知,欢迎知道内情的小伙伴补充)。 真是应了一句网络用语:NO ZUO NO DIE 另外,调查组还认为导致这起事故还有如下的客观原因: 1、沈丹线和凤上线铁路道口有设置密集、安全标准低的隐患。 经查,丹东工务段管辖的716千米的线路上道口就有293处,其中51处是有人看守的道口、102处是有人驻守但没有护栏的监护道口,140处是既无护栏也无人看守的无人道口,个别路段1公里内就有3处道口。由于沈丹线(包括凤上线,后同)本身的曲线半径小、坡度大、标准低,道路的相对坡度也很大,有很大一部分道口的设置条件困难,道口平台满足不了5米的设置要求,又偏偏设置在人民群众出行的主要通道上,如若拆除群众反对意见很强烈,这就给道口的安全管理带来极大的困难和压力。 2、机动车通过道口超速现象严重。 在事故调查过程中调查组调看了大量的事发道口视频监控,发现几乎所有通过该道口的机动车的车速都高于《道路交通安全法实施条例》第46条“机动车通过铁路道口的最高速度不得超过每小时30公里”的限制,均属交通违法行为。 3、沈丹线道口前的减速带不全或破损严重。 道口前的减速带对警示机动车辆注意前方路况、提前减速行驶作用巨大。但是在本次调查中随机抽查13处道口中发现:所有道口前设置的减速带不是破损不堪就是不见踪迹,没有一处是完整、完好的,基本失去了减速带的作用。经了解,沈阳铁路局曾在事故道口前的路面上设置过减速带,但被地方政府交通管理部门以影响交通通行为由拆除,后在线路整修时沈局也曾多次提出加设道路减速带,但当地交管部门始终不许。其他道口现存的减速带有的被拆除,有的被重型车辆压溃,沈局也曾经多次交涉,地方政府道路部门依然不予理睬、坚决不许。 减速带 4、监护道口的设备设置没有统一标准。 为了加强监护道口的安全管理,各铁路局在部分监护道口上加装了一些保安设备,且大多数为非标产品。这次出事的道口也增设了道口信号灯、音响报警灯安保装置,但信号灯安装位置高度只有1.6米,有大型车辆阻挡时存在不便瞭望的隐患。 5、监护道口安装保安设备存在争议。 铁路监护道口属于地方政府管理,在道口安全管理的理念上存在很大差异,要求也不一致,尤其是在道口安保设备的使用上与铁路部门存在着很大的分歧。如本次事故道口,铁路部门曾在道口前装设公路减速带被强行拆除,提出安装道口栏门,地方政府以影响道路交通安全为由被拒绝。此类问题的存在不仅仅是沈阳铁路局,在全路其他铁路局也有较大反映。 铁路道口栏木和信号机 对此,调查组要求沈阳铁路局采取如下措施加以防范类似事故的发生: 1、沈阳铁路局应高度重视道口安全工作。事发路口位处304国道,该公路等级较高,是高速公路连接凤凰城市区的主要干道,位置重要,建议沈局与当地政府商议对该道口进行平改立的改造。在平改立之前要与地方政府协商在该道口加装道口栏门,确保道口安全。 2、要加强对机车乘务员的安全教育。进一步提醒机班成员注意瞭望、加强鸣笛、或提前采取减速措施;同时会同地方交管部门加强对机动车驾驶员铁路安全知识和铁路道口通行规定的宣传力度,提高其遵纪守法和自我保护意识(侧面说明事发机动车驾驶员当时并不是酒驾毒驾)。 3、加大铁路道口的执法监督。积极与公安部门联系争取公安交通警察在铁路道口处的执法,严厉打击抢越铁路道口的违法行为,确保铁路行车、机动车和行人的交通安全。加强与地方公安交通部门协调联系,尽快落实铁安监(2006)1085号文件的要求,争取地方公安交管部门在城市及城市附近的繁忙道口安装摄像监控装置,纳入地方交管系统,对机动车驾驶员违章行为进行处罚。 4、协调铁道部相关专业部门尽快制定监护道口的设置配备标准,统一设备类型和制式。 5、积极和地方交管部门联系,争取地方交管部门的支持,在铁路道口一定距离的地方设置减速带和悬臂式铁路道口减速警示信号灯,并确保机动车通过道口时遵守《道路交通安全法实施条例》第46条的规定以每小时30公里的车速通过道口。 6、协调铁道部相关专业部门尽快修订铁路道口信号灯设置标准,与道路信号灯的设置标准接轨,让道口信号灯切实起到保证安全的作用。 一处将要完成“平改立”工程的道口 7、鉴于沈局辖区内铁路道口过多(沈阳铁路局辖区内共有3260处平面式铁路道口,占全国同类型道口总量的34.67%,是全路道口数量最多的铁路局),仅仅依靠本局的力量在短时间内难以完成干线铁路道口的平改立工作,建议铁道部在铁路道口平改立上给予沈局政策、自尽等方面的支持。 |
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