参考资料：中国铁道出版社，铁道部安全司编《2001年铁路行车事故案例》P1~P4页 行驶在南疆线上的双机重联牵引的旅客列车，铁影随行 2001年1月8日上午，一列旅客列车正以70千米的时速行驶在南疆铁路（连接新疆吐鲁番与和田的电气化铁路，东起吐鲁番市，西抵喀什市，全长1446千米）往喀什方向的正线上，该车正在执行的是由乌鲁木齐站（位于新疆自治区乌鲁木齐市沙依巴克区的一等车站，2014年9月1日更名为乌鲁木齐南站）开往喀什站（位于新疆自治区喀什市的一等车站）的K883次旅客列车任务，列车编组13辆，总重689吨，计长28.6，车厢除了1辆XL25B型行李车厢和1辆CA25B餐车车厢外其余11辆都是SYZ25B型双层硬座车厢和SYW25B型双层硬卧车厢，搭乘乘客总数为609人（以SYZ25B核定搭载186人、SYW25B核定搭载72人来看，这个上座率着实不高）。负责牵引列车的是配属于乌鲁木齐铁路局（今中国铁路乌鲁木齐局集团有限公司）乌鲁木齐机务段的东风4B（货运）型内燃机车（货运型内燃机车牵引旅客列车是常事），采用2辆机车双机牵引模式，本务机车编号不详，重联机车编号DF4-1126。列车乘务组由乌鲁木齐铁路局乌鲁木齐客运段担当。  XL-25B型行李车厢，我们的火车站  CA25B型餐车车厢，我们的火车站  SYZ25B型硬座车厢，我们的火车站  SYW25B型硬卧车厢，我们的火车站  西瓜型涂装的东风4B货运型内燃机车 9时45分，K883次列车行进在和静县境内的南疆线上新光（位于新疆自治区巴音郭楞蒙古自治州和静县上新光村的五等车站）——下新光（位于新疆自治区巴音郭楞蒙古自治州和静县下新光村的五等车站）区间段，前方将要通过一处隧道，列车根据规定将车速降至每小时54千米（该隧道限速为不得超过每小时55千米）。  本厂长绘制的DF4-1126号东风4B型内燃机车二视图  本厂长绘制的东风4B型内燃机车二视图 9时47分，K883次列车进入隧道，没多久，随着“哐镗”一声响声，紧接着就是一连串“咔啦啪啦”的金属碰撞声，紧接着就是机车紧急制动的声音。伴随着这些声音，列车车厢也经历了一阵剧烈的抖动，如同地震一般。车内乘客猝不及防，对突如其来的变故茫然不知所措，一部分“经验丰富”的乘客猜想列车可能是发生脱轨了，列车员出现在车厢内呼吁乘客保持镇静不要慌乱。由于处置得力，客车车厢内的秩序在经过最初短暂的慌乱之后迅速的稳定下来。 列车在隧道内停稳后，列车长组织列车员巡查了每一辆客车车厢，确认没有人员在事故中受伤，心情稍定的列车长带人下车察看。隧道内光线昏暗初步察看发现有车厢脱轨，换句话说是大部分车厢都已经脱轨，重联机车DF4-1126号车也已脱轨，整列列车已不具备继续行进的能力，也不具备自我脱困的能力，只能将情况上报后等待救援—— 出事地点：南疆线上新光一下新光间K275＋674处。 ……  本厂长绘制的SYW25B型硬卧车厢和SYZ25B型硬座车厢等比例素体侧视图  本厂长绘制的SYW25B型硬卧车厢和SYZ25B型硬座车厢等比例侧视图 当乌鲁木齐铁路局和静工务段和车务段的救援人员搭乘抢险救援列车抵达现场时（随同一起抵达现场的还有乌鲁木齐铁路局和南疆铁路临管处的人员，携带了大量的饮用水和食品送到K883次列车乘客手中），K883次列车遇险情况才有了一个明确的结果：重联机车DF4-1126号内燃机车及机后第1~第11位车辆完全脱轨，机后第12位车厢前部的台车脱轨，后部台车还在线路上。现场痕迹显示在脱轨后，整列列车由于惯性还往前运行了306米才完全停下。事故造成DF4-1126号内燃机车小破，机后第1~第12位车辆全部小破，50米钢轨报废3根，整体道床损坏105米。南疆铁路上新光~下新光区间段正线运营中断，经过55小时又10分钟的抢通方才恢复运行，事故造成的直接经济损失达64.70866万元。构成一起旅客列车脱轨重大事故，幸运的是，所有脱轨车厢都没有发生姿态变化，所有609名乘客安然无恙，随身财产也没有任何损失。 当天下午，乌鲁木齐铁路局组织了7辆大客车和20多辆中型面包车将K883次列车的全部609名乘客连同全部行李转送至下新光站（五等站容量有限，600多号人一下子涌入压力不小），随后登上了乌鲁木齐铁路局库尔勒机务段派出的加开列车，于当晚21时左右安全抵达库尔勒站（位于新疆自治区巴音郭楞蒙古自治州库尔勒市的三等车站），所有人的情绪都十分稳定。  2001年的库尔勒站还是这个样子的 事故由铁道部监察司、公安局、运输局、铁路总工会、铁道部驻兰州安全监察特派员办事处等部门组织联合调查组负责进行。 调查发现：事故发生所在隧道内整体道床支承块挡肩设计时缺少一排钢筋，长期使用后支承块挡肩突发性断裂（该处位于R＝400米曲线上），导致线路结构强度减弱，横向承载力严重下降，在轮对横向冲击力作用下，轨道失稳，轨距加大，导致轮对脱轨。  隧道内整体道床支承块 由于该情况的形成绝非一日之功，之前也曾多次露出端倪，但都被人为的忽略掉了。调查组经过深入调查后发现：此次事故发生前，前行列车司机和下新光站的车站值班员曾两次报告和静车务段的调度员说经过（事发）隧道处时有严重晃车现象，但该列车调度员对此置若罔闻，没有采取有效的对应措施，也没有对运行至该区域的列车发出过任何的警示，导致事故发生，这是事故发生的主要原因。 调查组在调查结论中认定：乌鲁木齐铁路局和静车务段面对事发路段之前的事故征候报告处置不力、放任隐患存续，最终坐视事故的发生，对K883次列车脱轨重大事故负主要责任（当班调度员被处以行政撤职处分，和静车务段段长、支部书记被处以行政警告处分；相关各级责任人分别被处以行政警告至行政记大过处分）；乌鲁木齐铁路局和静工务段对事发区域隧道内整体道床支承块挡肩的设计缺陷心知肚明，并且已经探明该部件因出现裂纹实际上已经无法继续使用，却放任问题部件长期超时使用而未能及时更换，最终导致事故的发生，对K883次列车脱轨重大事故负重要责任（相关各级责任人分别被处以行政警告至行政记大过处分）。  本厂长绘制的CA25B型餐车车厢和XL25B型行李车厢等比例侧视图  本厂长绘制的CA25B型餐车车厢和XL25B型行李车厢等比例素体侧视图 调查组认为，这次事故暴露了乌鲁木齐铁路局中存在的四大问题： 1、人员素质不高。行车调度指挥人员在接到司机晃车的报告后，没有坚持“情况不明不准放行列车”的规定，盲目放行列车；工务工区人员在接到行车调度有关线路不良的通报后，没有坚持“客车安全高于一切”的思想，未及时整治线路，延误了防止事故的有利时机。 2、干部作风不实。在连续数次开展了安全大检查中，个别单位的领导未能高度重视，没有将主要精力放到安全生产上。对查出的问题没有认真查找原因，没有从根本上解决突出问题。放松了安全生产全过程的监督管理，导致基层管理人员的侥幸心理日趋严重。 3、设备存在严重隐患。各级管理人员对支承块挡肩发生裂纹失效一事早已知道，但没有积极采取措施更换，缺乏超前预防能力，对长期存在的设备质量惯性问题，没有从根本上根治和防范。特别是设备出现不良的情况反映时，反应迟缓，以至于导致事故的发生。 4、行车指挥系统管理无序。造成此次事故的列车调度员在接到车站值班员两次晃车的报告后，竟未引起高度重视，在线路状况不明的情况下，盲目发布命令放行列车。工务调度接到列车晃车的报告后，未及时采取措施对线路进行检查和封闭，反映了调度指挥部门的职工责任心不强，安全责任意识、忧患意识严重匮乏，对待行车安全工作麻木不仁的思想作风突出。  本厂长绘制的K883次列车机车和编组车厢等比例侧视图 最后，调查组对乌鲁木齐铁路局提出了五条整改要求： 1、深刻吸取事故教训，牢固树立“安全第一”的思想，把安全工作放在重中之重的位置，处理好安全与生产、经营、改革的关系。特别要加大对客车安全工作的监督、检查、指导力度。在处理好减员分流与现实需要矛盾的基础上，恢复部分已撤销的工务、电务、车辆等专业调度，规范和强化调度部门的管理。 2、进一步加强安全管理工作。切实建立、完善、落实安全管理规章制度，做到依法行政，依法管理；严肃行车纪律，强化调度集中统一指挥，防止令出多门。 3、切实提高人员素质。加强对新《技规》（《铁路技术管理规程》）、《行规》（《铁路行车组织规则》）、《调规》（《铁路运输调度规则》）和《站细》（《车站行车工作细则》）修改情况的学习，提高职工现场事故应急处理能力。针对南疆铁路恶劣的行车条件，充分预想，科学制定应急事故处置预案，加强现场演练工作，尽量减少事故造成的损失。 4、加大设备检查力度。一是加大对长大隧道病害整治力度，对管内7处长大隧道的线路运行速度由目前的80公里/小时降到65公里／小时；集中财力解决长大隧道的照明和通讯盲区问题，改善长大隧道的安全保障环境；制定长大隧道巡检办法，杜绝巡检不到位的现象。二是研究制定南疆线长大隧道的安全管理办法。 5、加大对工务设备的投入力度。加快南疆线隧道群和天山隧道群内线路设备的补强工作，加装轨距杆至每25米10根；将隧道内钢轨由50公斤轨更换成60公斤轨，长度大于500米的隧道上无缝线路；将隧道内的轨枕更换为III型轨枕。所有隧道内增设和完善照明设备， 以便工务人员对设备的巡检维修。  60公斤轨  III型轨枕 |
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